מהי לימפדמה (Lymphoedema)?

לימפאדמה הינה מחלה היכולה לגרום לנפיחות בכל אחד מחלקי הגוף, פרט למח. לימפדמה שייכת למשפחת מחלות בהן עודפי חלבונים יוצרים שרשרת תופעות לוואי שליליות. הנפיחות הלימפתית היא, לפיכך, נפיחות עשירה בחלבונים.

הגורמים למחלה

לימפדמה יכולה להיות בעלת גורמים ידועים (ואז היא נקראת משנית secondary) או ראשונית (primary), כאשר סיבותיה אינן ידועות בוודאות (due to unknown cause). בכל מקרה, לימפדמה נוצרת כתוצאה מפגיעה מכאנית ופיזית בדרכי ההובלה של הנוזל הלימפטי, דהיינו צינורות הלימפה, ו/או פגיעה ב"תחנות" בהן נעשית העבודה הלימפתית החיסונית, קרי קשריות הלימפה.

אופן התפתחות המחלה

לימפאדמה מתנהגת באופן פרוגרסיבי, דהיינו הולכת ומחמירה מרגע הופעתה והלאה. קצב התקדמות המחלה שונה מאדם למשנהו באופן קיצוני: מהתקדמות איטית ביותר בקצב מינימאלי, המקשה מאד על אבחונה, ועד להתקדמות מהירה ביותר, הנותנת אותותיה הן בגודלה, והן במרחק אליו הגיעה. למשל הופעת נפיחות באצבעות הרגליים בעקבות פגיעה בקשריות לימפה מפשעתיות: הנפיחות התחילה במפשעה ועשתה את כל הדרך עד כפות הרגליים, ולעיתים אף עד לבהונות, בזמן קצר ביותר (ימים ספורים בלבד).

נזקי המחלה

לימפאדמה אינה תופעה שניתן להתעלם ממנה, ולחשוב שהיא תחלוף מעצמה. זוהי מחלה רצינית וקשה, המחייבת את מלוא תשומת הלב. הלימפדמה עלולה לגרום החל מפגיעה אסתטית, ועד למוות. ממצב שבו האבר החולה נראה נפוח וגדול בצורה הבולטת לעין, ומקשה על הופעה בחברה, ועל בחירת בגדים ונעליים מתאימים, דרך קשיי תפקוד חריפים (קושי בפעילות יומיומית, הכרוכה בנשיאת משקל ומאמצים, פגיעה במוטוריקה עדינה ועוד) ועד מצב שבו לימפדמה מוזנחת, שאינה מטופלת כנדרש, עלולה לגרור לימפאנגיוסרקומה, או סטיוארט-טראבס סינדרום, שהוא סרטן קטלני, שבד"כ גורם למוות זמן קצר לאחר התפתחותו.

אבחון המחלה

לא אחת מגיעים אליי אנשים מספר שנים לאחר ניתוח סרטני כלשהו, בו הוצאו להם קשריות לימפתיות, למשל הוצאת קשריות מבית השחי בעקבות ניתוח סרטן שד. התהליך מתחיל לרב בשיחת טלפון אותה אני מקבל ממנותחת לשעבר, האומרת לי בטלפון משהו בנוסח זה: 

לאחרונה התנפחו לי אצבעות כף היד בצד המנותח, זה בטח לא משהו רציני. חברתי המטופלת אצלך מנדנדת לי שאתקשר אליך ולא אזניח את היד, כי קשה לי לאחרונה לאגרף את אצבעותיי. אני מתארת לעצמי שזה משהו לא רציני, אני הרי כבר 3 שנים אחרי הניתוח, והרופאים אומרים לי שהכל בסדר.

אני מזמין את השואלת אליי לבדיקה, היות ואיני מסוגל לעשות אבחונים מדויקים די צרכם בטלפון, ואז פעמים רבות קורה שאני מוצא שהיד בה מדובר אמנם לא נראית נפוחה, אך היא מאד נוקשה למגע, בעלת מראה מבריק קלות, ולעיתים אף קצת אדום, גב כף היד נפוח, וכך גם האצבעות. במצב זה אני מתחיל בהסבר אותו די קשה לקבל פסיכולוגית באותו מעמד, על כך שהנפיחות נמצאת בידה של אותה אישה כבר זמן רב מאד. קרוב לוודאי ששלוש שנים - דהיינו מאז שנותחה, ועל אחת כמה וכמה אם היא קיבלה הקרנות לאחר הניתוח. הנפיחות שהחלה להפריע לה כשהחלה להתקשות בעת איגרוף אצבעותיה, עשתה דרך ארוכה ואיטית מהחזה ומטה לאצבעות.

תגובות האנשים ששומעים זאת, מתחילות לרב בספקנות, ועוברות מהר מאד להלם וכעס. כשמתחוור לאותה אישה שמצבה בעצם הוזנח אבחנתית וטיפולית, וכעת המצב כבר קשה ומחייב מאמצים רבים כדי להתגבר על הנפיחות, הן מצידי כמטפל, והן מצידה כמטופלת, היא כועסת מאד על הבורות הקיימת בנושא, שהביאה לחוסר אבחון וטיפול בזמן המתאים.

ניסיוני רב השנים, בן עשרות אלפי טיפולים לימפתיים, הביא אותי להכרה שניתן למנוע את הסבל הכרוך במחלה ששמה לימפדמה. סבל מיותר לחלוטין הקורה לרב לאנשים שבלאו הכי עוברים חוויה מאד קשה של התמודדות עם מחלת הסרטן.

המסר שמאד  חשוב לי להעביר, הינו שאבחון וטיפול מוקדמים ונאותים, יכולים למנוע את הופעת הלימפדמה. לשם כך, חשוב שכל מי שנתגלה אצלו גידול סרטני, והוא נמצא לפני הקלחת הקשה והמאוד מלחיצה של תחילת הטיפול המקובל, שכולל בד"כ את הסדרה: ניתוח ← כימותרפיה ← הקרנות, או כימותרפיה ←  ניתוח ← הקרנות, צריך במקביל למצוא את הכוחות להתפנות ולעסוק גם ביום שאחרי - באפשרות של הופעת נפיחות לימפתית, ובמניעתה!

מצבים ניתוחיים רבים גוררים נפיחות מעצם הווייתם - תוצאה של פעולה כירורגית. רק מומחה מאד מיומן יכול להעריך אם הנפיחות הניתוחית הינה "טבעית" ותעבור מאליה, או שאותו מנותח נמצא בסיכון להתפשטות הנפיחות והתדרדרות למצב של מחלה פרוגרסיבית - הלימפדמה.

הטיפול בלימפדמה

הטיפול מוגדר כ"ניקוז פיזיקאלי ידני מורכב" ובאנגלית "complex decongestive physiotherapy". הטיפול מחולק לחמישה מרכיבים עיקריים:

1. ניקוז לימפטי ידני - הכולל סדרה של עיסויים מיוחדים, שתפקידם ליצור מרחב לקליטת הנפיחות מהאזור החולה, עידוד פעולת כלי הלימפה וקשריות הלימפה, וריכוך הצטלקויות פנימיות הנוצרות משקיעת חלבוני הלימפה הכבדים אל תוך הרקמות הרכות. ההצטלקויות נוצרות כחלק מתהליך התדרדרות מחלת הלימפדמה, ונקראות "פיברוזות לימפוסטטיות". אפשרות נוספת להצטלקויות היא כתוצאה מהקרנות, ואז הן נקראות "פיברוזות רדיוגניות". הטיפול בהן מחייב מיומנות וזהירות רבה. הקושי לפרקן ולהופכן לחומר נוזלי בר הנעה, הינו רב.
   ישנן גם משחות מיוחדות המעודדות פעולת תאים בולעניים (מקרופאז'ים) במחזור הדם, שתפקידם לסייע בפירוק הנוקשויות החלבוניות.
    

2. חבישות מיוחדות לטיפול בנפיחויות - קיים סוג מיוחד של תחבושות לעזרת הטיפול בנפיחות הלימפדמה. ייחודן הוא בהיותן בעלות אלסטיות נמוכה במיוחד (low stretch bandage). אפשרויות המתיחה של תחבושות אלה מוגבל ל 15% מעבר לאורכן הנתון, זאת באמצעות אריגתן תוך שימוש בעיקר בסיבי כותנה צפופים במיוחד. התחבושות משמשות אותי בעיקר בשלבים האינטנסיביים של הטיפול, ובמיוחד בנפיחויות שהן כבר פיברוטיות. במצב זה אני יוצר, ע"י טיפול ידני מתאים (כמתואר בסעיף הקודם), ריכוך של ההצטלקויות. הבעיה הינה בנטייה המהירה שלהן לחזור ולהיות פיברוטיות לאחר סיום הטיפול הידני, ולפני מועד הטיפול הבא. התחבושות וטכניקות החבישה עוזרות לי בהאטת תהליך זה. החבישה צריכה להיעשות במיומנות רבה, אחרת היא עלולה בקלות לגרום לנזק הגדול יותר מתועלתה. למשל, חבישה שאינה נעשית כהלכה, יכולה להוריד את הנפיחות מהיד אל האצבעות, שלא הייתה בהן נפיחות קודמת, ולסבך בכך מאד את המצב.
    

3. כפפות, שרוולים וגרביים אלסטיים, לפי מידה אישית - אמצעים אלו, הניתנים לפי מידתו האישית של המטופל, משמשים לרב בשלבים היותר מאוחרים של הטיפול. תפקידם לשמש כאפשרות חלופית לחבישות, וע"י כך לאפשר למטופל יכולת תנועה ותפקוד עדיפים על פני אלו של התחבושות. חשוב מאד שהגרביים או השרוולים והכפפות, יוזמנו לפי מידה אישית מדויקת של המטופל, ע"י מי שמוסמך ומוכשר לכך בלבד. חשוב מאד שהם יהיו מאיכות, ומרכיבי בד מסוימים, הקיימים אצל יצרנים ספורים בלבד. עוד חשוב, להקפיד לא להשתמש בגרביים ובשרוולים אלסטיים בלילה, אלא רק במשך היום. בלילות יש לרב להמשיך ולחבוש את האיברים החולים בלימפדמה. לשם כך, אני מלמד את בני משפחתו של המטופל, במהלך התהליך, כיצד לחבוש את המטופל. לעיתים התהליך לוקח מספר רב של ניסיונות, ולעיתים המטופל מצליח לחבוש את עצמו באופן עצמאי.
    

4. שמירה על היגיינה - היות ולימפדמה היא בעצם פגיעה במרכיבי המערכת החיסונית של רבע גוף סביב האזור המנותח (למשל, בניתוח סרטן שד, שבהם מוציאים קשריות לימפה אקסילריות מבית השחי, נפגע לימפתית השטח שמהמותן, דרך החזה והגב של אותו צד, ועד לאצבעות היד), נוצרת פגיעה ביכולת הגוף להלחם בזיהומים בשטחים הקשורים לפגיעה הלימפטית. היות והמערכת הלימפתית היא המנגנון הראשון והעיקרי שלוחם בזיהום הפולש לגוף, תגיב המערכת הלימפטית בדרכה למצב של זיהום. כך שכל מצב של זיהום, ולו הקל ביותר, יצור תגובה לימפתית חריפה. לנוזלי הלימפה לא יהיו דרכי ניקוז עקב הפגיעה הפיסית בהם, והם יצטברו סביב האזור המנופח. כך נוצר מעגל סגור: נפיחות גוררת רגישות למצבי זיהום, שמגבירים את הנפיחות. לשם כך חשוב מאד שמי שנפגע במערכת הלימפטית, ישמר מאד מפני כל פציעה שהיא, חתכים, סכינים במטבח, קוצים של ורדים, ענפים יבשים, נשיכות ושריטות של בעלי חיים, כוויות ועקיצות. נושא נוסף הוא הצורך בנקיטת זהירות רבה מפני הופעת פטרת והתפתחותה. גם כאן ישנו מעגל סגור שבו במצב לימפדמה יש נטייה מוגברת לפטרת, והופעתה מגבירה את הנפיחות. הסכנה הגדולה במצבים אלה לחולים לימפתיים הינה הופעת מחלה זיהומית קשה בשם "אריסיפלס" (שושנה). גם מחלה זו יוצרת מעגל סגור אצל חולים לימפתיים, בו יש נטייה לאריסיפלס לחזור באופן תקופתי, לרב אחת לשנה.
   כדי להתגבר על מצבים אלו יש, בראש ובראשונה, להימנע עד כמה שאפשר ממצבי זיהום או פטרת, ואם הם בכל זאת קורים, יש לנקוט מיידית בכל אמצע הטיפול האפשריים. למשל לטיפולים לאריסיפלס ופטרת אני משתמש בהצלחה רבה במכשיר ה bicom, בטכנולוגית ביו תהודה.
    

5. התעמלות ופעילות גופנית - הניסיון מראה שפעילות גופנית מתונה, והתעמלות מבוקרת, מסייעים אף הם לריפוי לימפתי, וזאת ע"י ערעור כלי לימפה באזורים המפרקיים לפעילות שתסייע בהורדת הנפיחות. ההתעמלות המומלצת ביותר למצבים לימפתיים הינה במים. במצב זה, בו כובד המים מסייע בנטרול חלק ממשקל הגוף, קל יותר לחולי הלימפה לבצע תנועות שיגררו שיפור בפעילות הלימפתית, ולא יהיו מאמץ שעלול לגרום לנפיחות. בעיקרון, על החולים הלימפתיים להימנע ממאמצים כמו נשיאת משקל, ומכך נובעות הגבלות בכל הקשור הן לסחיבת משאות, והן לשימוש במשקולות. בעת ביצוע התעמלות שלא במים, עדיף שתעשה לפחות עם גרביים ושרוולים אלסטיים, או אפילו עם חבישות, למרות מגבלות התנועה שהן גוררות.

לסיכום, המורכבות הרבה של הטיפול, כפי שעולה מהתיאור שלעיל, שהינו חלקי, מראה שעל הטיפול להיעשות ע"י איש מקצוע, עם הכשרות ממקורות מקצועיים מוסמכים, ועם ניסיון וותק בנושא.

מניעת לימפדמה

אצל כ 35% ממנותחות סרטן השד, תתפתח נפיחות לימפתית בכל רבע הגוף של הצד המנותח. מתן הקרנות (שהן שלב מקובל בלמפקטומיות למשל)  יעלה את אחוז החולות ל 40%.

אפשר למנוע את ההתפתחות, אם עוד לפני הניתוח מתחילים בטיפול הנכון, וממשיכים מיד לאחר הניתוח לעשות את הפעולות והצעדים הנכונים. למשל במצבים של גילוי סרטן השד, אחד הדברים שחשוב לעשות, בשיתוף עם הכירורגים והאונקולוגים, הוא להיות איתם בקשר ושיתוף פעולה לגבי דרך טיפולם המתוכננת. אם למשל נמצא גוש בגודל כזה שהוחלט לתת כימותרפיה מקדימה כדי להקטינו, ובמיוחד אם היא מסוג אדריאמיצין, חשוב מאד לא לתת את האדריאמיצין באינפוזיה ליד בצד שאמור להיות מנותח. מתן הכימותרפיה לאותו צד עלול לגרור בסבירות גבוהה הרס של המערכת הורידית באותה יד שעלולה להתנפח אח"כ כתוצאה מהפגיעה הלימפטית. זהו הדבר האחרון שאותה מועמדת לניתוח צריכה באותו זמן, היות והמערכת הלימפתית שתיפגע, תצטרך את עזרת המערכת הורידית, וכשזו לא תהיה במיטבה כדי לתמוך בה, הסבירות לנפיחות לימפתית תגדל משמעותית. זהו אחד מהטיפים אותו אני יכול לספק כשירות לחולי סרטן, ואחד מהדברים עליהם יש להקפיד כדי למנוע הופעת לימפדמה.

בהיותי המטפל הראשון בלימפדמה בארץ, הרבה לפני שהובנה בארץ חשיבות הטיפול במחלה (נהוג היה להשתמש בארץ באמצעים שגרמו לעיתים גם נזק לחולים), צברתי ניסיון של עשרות אלפי טיפולים. מניסיון זה אני יכול להעיד שניתן למנוע לימפדמה, וניתן לטפל בה לאחר שכבר הופיעה, ולהשיג שיפור משמעותי באיכות החיים.

© כל הזכויות שמורות שלמה הראל  2005